医疗文书是 诊疗过程的原始记录材料，主要包括病历、病案及各种诊疗记录。这些记录是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观系统记录。医疗文书在医疗、科研、教学以及政府部门、疾病预防控制机构和各类健康保险机构中发挥着重要作用，不仅为这些机构提供决策依据，而且在保险理赔中也是“决定性证据”。
医疗文书包括以下几类：
病历：
包括门（急）诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等。
处方：
记录患者用药的文书。
检查申请单 和 检查报告单：
记录患者接受的各种检查及其结果。
手术记录：
记录患者手术过程的文书。
诊断书：
对患者疾病进行诊断并出具书面证明的文件。
医嘱单：
记录医生对患者的治疗指示和护理要求。
特殊检查（治疗）同意书：
患者在接受特殊检查或治疗前签署的文件。
手术护理记录单和 护理记录：
记录手术过程及患者护理情况的文书。
化验单和 医学影像检查资料：
记录患者的化验结果和医学影像检查结果。
医疗文书的管理规范包括：
原则：
客观、真实、准确、及时、完整。
文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可有关注意事项均应记录在病历上。
内容：
详细记录患者就诊过程、用药、手术、检查、诊断、治疗、护理等情况，特别是危重患者的抢救记录和神志不清的病人的病情陈述者及与患者的关系等。
医疗文书在处理医疗纠纷、评定伤残等级等方面也具有重要法律依据。因此，医疗文书的准确性和完整性对于医疗服务的质量和安全至关重要。